Hnačka (hnačka) - diagnóza, príčiny a klasifikácia

Stav, v ktorom je pacient prideľuje príliš tekutá stolica konzistencia (kvapalné alebo polotuhé) so zvýšenou frekvenciou stolice (> 3x / deň) a / alebo väčšie množstvo (> 200 g / d).

Príčiny hnačky u ľudí

1. Mechanizmy

1) malabsorpcia v tenkom alebo hrubom čreve, spôsobené:

• a) pokles sacieho povrchu alebo poškodenie dopravného mechanizmu v epitelu;
• b) prítomnosť v črevnom lumen nie je nasávaný osmotichnoaktivnih látok (osmotický hnačku) - spôsobí, že prechod kvapaliny do lumen gastrointestinálneho - črevného traktu, v závislosti na gradientu osmotickej;
• c) rýchly priechod (zrýchlené motilita);

2) zvýšenie vypúšťanie elektrolytov a vody v tenkom alebo hrubom čreve (sekrečné hnačka) spôsobené aktiváciou dopravných mechanizmov v epitelu a nervovej sústavy vlákien črevných:

• a) endotoxínov;
• b) zápalových mediátorov (adenozín, histamín, serotonín, peroxid vodíka, faktor aktivujúci krvné doštičky [PAF], leukotriény, prostaglandíny, cytokíny), - zápalové hnačka, zvyčajne sprevádzaná malabsorpcie v dôsledku poškodenia epitelu a znižuje sací povrch;
• c) enterogormonamy.

2. Klasifikácia a príčiny

1) akútna hnačka (14 dní):

• a) infekcia gastrointestinálneho - črevného traktu, alebo použitie bakteriálnych toxínov (> 90% prípadov akútnej hnačky);
• b) nežiaduce účinky liekov (bežná príčina infekčnej hnačky) - širokospektrálne antibiotiká, antiarytmiká (- blokátory, diltiazem), antihypertenzíva (napr, ACE inhibítory, diuretiká), NSAID, teofylín, antidepresíva (selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu), cytostatiká, H2 - blokátory, antacidá (hydroxid horečnatý), metformín, hormóny štítnej žľazy, zneužívanie laxatív (ukončenie ich použitie vedie k zastaveniu hnačky počas 24-48 hodín);
• c) toxín - otravy hubami (napr., - amanitínu obsiahnuté v bledo darebákov), insekticídy (organofosforové zlúčeniny), etylalkohol, oxid arzénu;
• d) potravinová alergia;
• d) ischemická kolitída, divertikulitída akútne hrubého čreva;

. 2) chronická hnačka (> 4 týždne) - infekcie zriedka spôsobuje gastro - črevný trakt (s výnimkou pacientov s imunodeficienciou), dôvod pre> 90% prípadov sú nešpecifické zápalové ochorenie čriev, rakoviny hrubého čreva alebo syndrómu dráždivého čreva:

• a) sekrečnú hnačku - liek (častou príčinou preháňadiel zo skupiny liekov, ktoré zvyšujú motilitu [bisacodyl, anthranoids, aloe] a ďalších [podľa akútnej hnačky]), toxíny (chronické užívanie alkoholu, oxid arzénu), žlčové kyseliny (v rozpore s ich vstrebávanie v črevách, napr., bakteriálne prerastanie v tenkom čreve, syndróm, zápal alebo resekcii distálneho ilea), mastné kyseliny s krátkym reťazcom (vytvorené v hrubom čreve, ako produkt fermentácie nevsmoktanih disacharidy [s intolerancia] a balastné látky), hormonálne aktívne nádory (karcinoid, VlPomie, gastrinóm, adenóm hrubého čreva, medulárnej karcinóm štítnej žľazy, mastocytóza);
• b) osmotickej hnačka - liečivo (laxatíva zo skupiny pozostávajúcej z osmotických činidiel [síran horečnatý, polyetylénglykol, makrogol, laktulóza] antacidá [hydroxid horečnatý], orlistat, dlhodobé užívanie kolchicínu, cholestyramín, neomycín, biguanidy, metyldopa), niektoré diétne potraviny sladkosti, ktoré obsahujú sorbitol, manitol alebo xylitol, deficiencie laktázy (neznášanlivosťou laktózy) a ďalšie poruchy disacharidáz (primárny [vrodenú napr., pre dospelých hypolactasia] alebo sekundárny [napr., po tvie infekcie a zápal v čreve]), syndróm krátkeho čreva, črevné fistuly;
• c) steatorrhea - poruchy trávenia (vylučovacie pankreatické insuficiencia [chronická pankreatitída, rakovina, cystická fibróza], bakteriálne syndróm prerastania v tenkom čreve, cholestatické ochorenie pečene), malabsorpcia (celiakia, giardiáza, Whipple choroba, črevné ischémia, abetalipoproteinemie, črevo Lymfangioleiomyomatóza a iné dôvody enteropaty so stratou bielkovín;
• g) zápalová hnačka - nešpecifické zápalové ochorenie čriev (Crohnova choroba, ulcerózna kolitída), mikroskopické, ischemickej a radiačnej kolitída (napr., po rádioterapii dutiny brušnej), alergia na potraviny, primárne a sekundárne imunodeficiencie, nádoru hrubého čreva (napríklad rakoviny. hrubého čreva), lieky (cytotoxická činidlá, cyklosporín, NSAID, statíny, H2 - blokátory, tiklopidín, IPP, zlaté prípravky), črevné prvoky (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum, Isospora, Cyclospora) a zamorenia parazitmi;
• d) zrýchlený priechod (zrýchlené motilita - syndróm dráždivého čreva, hypertyreóza, prokinetiká [metoklopramid, cisaprid]);

3) hnačka u pacientov s nádorovým ochorením:

• a) pre paliatívnej starostlivosti je často príliš intenzívna liečba laxatíva (často u pacientov s predĺženou zápchou vyriešený);
• b) infekcie gastro - črevný trakt;
• c) cytotoxická činidlá (najčastejšie - fluorouracil, irinotekan, mitomycín), rádioterapie, brucha alebo panvy;
• g) enterálna výživa;
• d) nedostatočné rozdelenie šťave pankreasu (steatorrhea) v nádore pankreasu hlavy;
• e) malabsorpcia tukov a mastných kyselín (disaccharidase nedostatku) po resekcii ilea - hnačka, spôsobený zvýšením prúdenie vody a elektrolytov do lumen hrubého čreva;
• e) nedostatočná absorpcie vody v tenkom čreve po úplnej alebo čiastočnej resekcii hrubého čreva (stómie vytvorený z ilea).

hnačka diagnóza

V každom prípade treba odhadnúť mieru dehydratácie. Ak žiadne charakteristické príznaky a nemá žiadne anamnestických údajov indikujúca neinfekčné príčinu (napríklad lieky) by sa predpokladať, že akútnej hnačky spôsobeného gastro - črevné infekcie alebo otravy potravinami. Ak príznaky pretrvávajú alebo zosilniť, a to napriek adekvátnu liečbu, a hnačka pokračuje (> 10-14 dní) alebo hnačka epizódy vyskytujú častejšie zvažovať príčiny chronickou hnačkou a vhodnú diagnostiku.

Pri chronickej hnačky by mala posúdiť typ výkalov a podstatu hnačky pomôže zúžiť predbežný zoznam možných príčin. Pacient je nalačno určiť povahu diarei- konečné potvrdenie je stanovenie koncentrácie sodíka (Nakal), osmolaritu (osmolalita [mOsm / l] = osmolarity výkalmi určená osmometrem - 2 [kcal Nakal +] alebo 280-2 [kcal Nakal +]) a obsah zvyškových látok v stolici (normálny < 0,25 %). Следует исключить псевдодиарею - частое выделение малых количеств жидкого, коричневого кала, как правило, с недержанием кала, связано с переполнением и растяжением ободочной кишки, вызванное обтурацией прямой кишки каловыми массами в течении тяжелого запора или сужением сигмовидной кишки (реже - прямой кишки ) по поводу органических изменений, в т.ч. опухолей.

1. Sekrečnú hnačka: stoličky vo veľmi veľkom počte (dokonca až niekoľko litrov za deň), vodnaté obsahujúci sodík v koncentrácii> 70 mmol / l a je charakterizovaný nízkou osmolarity (< 50 мосм/л). Как правило, без боли в животе. Если больной останется натощак, это не уменьшит количества и объема стула (диарея будит больного ночью). Исключение составляют состояния после резекции кишечника и кишечные свищи (анатомический или функциональный синдром короткой кишки ), в ходе которых диарея усиливается при перорального или энтерального питания.

2. Osmotický hnačka: Stolička sa vyznačuje vysokou mierou osmolalitu (> 125 mOsm / l) a koncentrácie sodíka <70 ммоль/л. Пенистый и профузный кал с pH < 5,5, содержащий > 0,5% redukujúcich látok je príznakom trávenie poruchy disacharidov. Osmotický hnačku zastavuje na lačný žalúdok a po ukončení osmoticky aktívne látky.

3. stearrhea: Tuk, lesklý, rozmazaniu stolice, je ťažké zmyť vodou z WC, s skazený zápach.

4. Zápalná hnačka: sa môže prejaviť prítomnosťou krvi v stolici, veľké množstvo leukocytov a / alebo pozitívny výsledok štúdie na prítomnosť laktoferínu v truse. To môže byť sprevádzané systémovými príznakmi zápalovej reakcie (horúčka, zvýšené koncentrácie proteínov akútnej fázy [napr., CRP], zvýšené ESR) alebo periférne eozinofília (napr., Alergická hnačka) a hypoalbuminémia.

5. Dehydratácia: hlavné komplikácie akútne a chronické hnačky. Z jeho voľba metódy závisí od stupňa a intenzite riešenie liečbu (P / O, alebo w / w, ambulantnej alebo stacionárne, objem roztoku majú zapísať). Presná je porovnať aktuálnu telesnej hmotnosti pacienta, na posledný (poslednú) vážením pred ochorením - dehydratácia závažnosť je vyjadrená v percentách zníženie telesnej hmotnosti, ktorá určuje objem tekutiny, ktorá má byť zavedené do fázy rehydratácia. Stupeň dehydratácia je hodnotená na základe klinických príznakov.

Stupeň dehydratácie:

• 1) bez známok dehydratácie (strata < 3% массы тела) - не имеет субъективных и объективных признаков обезвоживания;
• 2) svetla (strata 3 - 5% telesnej hmotnosti) - vystužený smäd (nevzniká u starších pacientov s poruchou smäd), suchosti ústnej sliznice;
• 3) mierny mierny (strata> 5,9% telesnej hmotnosti) - zreteľne zvýšenú smäd, suché sliznice ústnej dutiny, tmavé kruhy pod očami, oligúria, ortostatická hypotenzia, predĺženie (> 1,5 - 2 c) naplnenie kapiláru na nechty [kapilárne doba návrate na nechtové falangy] (najcitlivejšie príznak by upnutie nechtovú platničku s cieľom anemizatsii krvných ciev, a potom uvoľniť nápor ružová farba by sa mala objaviť v rámci < 1,5 с ), кожная складка медленно разглаживается (обследование кожи брюшной стенки);
• 4) ťažké (9% hmotnosti) - mierne príznaky dehydratácie a ďalších znakov hypovolemického šoku.

6. Porušenie metabolizmu elektrolytov a metabolické acidózy: v súlade s príslušným vyšetrenia v prípade chronickej hnačky, a keď tam je intravenózna rehydratácia.

symptomatická liečba

1. Indikácie k hospitalizácii (Potrebujete I / rehydratácia)

• 1) ťažká stupeň dehydratácia (strata> 9% telesnej hmotnosti alebo príznaky hypovolemický šok);
• 2) príznaky dehydratácie u starších pacientov - pacienti často nemajú pocit smädu a pitie príliš málo tekutiny;
• 3) závažné celkový stav pacienta;
• 4) podmienky, ktoré nedovoľujú použitie orálny rehydratáciu - pretrvávajúce zvracanie, paralytický ileus;
• 5) Zlyhanie perorálna rehydratačný terapia (zvýšená príznaky dehydratácie cez príjem adekvátneho množstva ústnej rehydratácie roztokov alebo problémov s ohľadom na požadované množstvo tekutiny).

2. rehydratácia - Hlavnou metódou symptomatickú liečbu hnačky. Väčšina pacientov s miernou až stredne ťažkou dehydratačný stupeň (9% úbytku telesnej hmotnosti) rehydratácia môže vykonávať orálne ambulantne alebo doma. K tomuto účelu sa používa perorálne glukózy - elektrolytu rehydratáciu riešenie (ORS), kde je koncentrácia sodíka v 60 mmol / l, glukóza 74 až 111 mmol / l, a osmolaritu 200 až 250 mOsm / l (RLP Gipoosmolyarnaya: Orsalit, Humana elektrolyt). Lepšie tolerovaný studenej RLP (chladí v chladničke) pre časté použitie v malých dávkach. Rehydratačný terapia sa vykonáva v 2 stupňoch:

1) zníženie deficitu kvapaliny (rehydratácia) - prvý 3-4 h určené výhradne RLP v množstve, ktoré zodpovedá určité straty telesnej hmotnosti (pacient piť dostatočne na uhasenie smädu):

• a) v prípade, bez známok dehydratácia - 20 ml / kg telesnej hmotnosti;
• b) mierna dehydratácia - 40 ml / kg telesnej hmotnosti;
• c) priemerný stupeň dehydratácia - 70 ml / kg telesnej hmotnosti;
• g) zistí, že je potrebné zvýšiť v závislosti od aktuálnych strát tekutín: ďalších 5 ml / kg telesnej hmotnosti po každej voľnej stolici alebo zvracanie epizódy.

Ťažká dehydratácia (strata> 9% telesnej hmotnosti), alebo šokové symptómy okamžitú hospitalizáciu a / kryštaloidnej infúziu (Ringerov roztok, 0,9% NaCl). Po stabilizácii pacienta znížená určitý deficit kvapaliny - v závislosti na zlepšenie - ďalej v / alebo podávať orálne vo forme DRP.

2) udržiavacia liečba - by mali aj naďalej dostávať ORS obnoviť aktuálne straty vody a elektrolytov v stolici a zvratkoch a začne napájania (realimentatsiya). Navyše musí pacient vypiť RLP alebo neutrálne roztoky (bez obmedzenia až do smäd kalenie) v množstve, ktoré zodpovedá dennej potreby kvapaliny (po odpočítaní množstvo príjmu potravy). PRR trvať, kým sa hnačka nezastaví.

3. liečenie iných porúch - V prípade potreby (obvykle u pacientov s ťažkou dehydratáciou) by mali byť liečené metabolickej acidózy, hypernatriémia, hyponatriémia, hypokaliémia, hypokalciémia, hypomagneziémia. Najbežnejšia je izotonické dehydratácia. Pri chronickej hnačky ukazuje správnej výživy, odstránenie vitamínov a nedostatok stopových prvkov.

4. antidiaroiká PM

1) loperamid n / a (Imodium, loperamid, Stoperan loperamid hydrochlorid, Lopedium) - derivát opioidy spomaľuje črevnú motilitu a zvyšuje absorpcii vody, znižuje množstvo výkalov. Považovaný za doplnkový nástroj u pacientov s vodnatá hnačka tečie bez horúčky alebo miernej horúčky. Dobre znášaný u dospievajúcich a dospelých, nízkym rizikom vedľajších účinkov. Liečba začala sa 4 mg jedenkrát P / O, a potom 2 mg po každom tekutej stolice (viac ako 8 mg / deň - v prípade ošetrenia iba pre 2 dni - 16 mg / deň). Je kontraindikovaný u hnačka alebo krvavé vysokú telesnú teplotu. Morfín sa používa na zmiernenie bolesti, ako sa zastaví hnačka;

2) Oktreotid (Sandostatin) - sa používa na symptomatickú liečbu hnačky spojeného s chemoterapiou, Zollinger - Ellisonovho syndrómu, karcinoid, ileostómiou, fistula, črevnej obštrukcie, chronická hnačka u pacientov s AIDS. Znižuje útrob prietok krvi, znižuje sekréciu a normalizuje črevnú motilitu. Kontinuálne infúzie je označená N / W, zvyčajne - 300-600 mg / deň (môžu byť zmiešané v injekčnej striekačke s morfínom, haloperidol, midazolam (Fulsed) hyoscín).