Chronická dolné končatiny ischémia - liečba, diagnostika a symptómy

Stav, kedy dodávka kyslíka do tkanív dolných končatín je nedostatočné vzhľadom k chronickým poruchám prietoku krvi v tepnách. 97% prípadov je príčinou Ateroskleróza tepien dolných končatín-.

Príznaky chronickej ischémia dolných končatín

1. subjektívne symptómy: žiadne príznaky spočiatku, v čase - končatina únava, citlivosť na chlad, parestézia. Najčastejšie sa pacienti ísť k lekárovi o lýtkových svaloch pri chôdzi, je bolesť, ktorá sa vyskytuje pomerne pravidelne po svalovej záťaži (prechádzajúca určitú vzdialenosť). Bolesť (niekedy opísal pacientov, necitlivosť, svalové tuhnutia) vo svale pod mieste stenózy / uzáveru tepny, vyžarujúce, spôsobí, že pacient sa zastaviť a spontánne zmiznú počas niekoľkých desiatok sekúnd alebo niekoľkých minútach omeškania. Najčastejšie je bolesť lokalizovaná do svalov dolných končatín. noha krívanie (hlboká bolesť v midfoot [krátkych svalov nohy]) sa vyskytuje zriedkavo, častejšie - s thromboangiitis obliterans (Bürgerova choroba) a diabetu. Pacienti s uzáverom aorty alebo bedrové tepny sa môže vyvinúť Lerich syndróm - občasné krívanie, neprítomnosť impulzu v tanínových záhybov, erektilnej dysfunkcie.

2. objektívne príznaky: kožné svetle alebo cyanotické nohy (najmä vo zvislej polohe), za studena v neskorších fázach - s trofických zmien (depigmentácia, telo strata vlasov, vredy a nekróza) - svalovej atrofie, slabé, neprítomné alebo asymetrických pulzný v tepnách, nižšie stenózy / uzáveru, niekedy - cievne hluku nad veľkých tepien končatín. Na dolných končatín impulz je vyhodnotená tepien: dorzálnej tepien nohy (na zadnej časti chodidla medzi I a metatarzu II, ktoré nie sú detekované 8% zdravých ľudí), zadný tibiálne (na mediálnom členkom), stehná (v podkolennej jamky), stehennej kosti (rozkroku bezprostredne pod trieslovinové väzu).

diagnóza

podporné štúdie

1. kôstkovice-brachiálna index (kosť index syn - rameno ICP.): Pomer systolického krvného tlaku meranej senzorom na nožný postiynohvilovogo Doppler a systolického tlaku meraný na brachium (v prípade, že tlak sa líši v horných končatín, ktoré berú do úvahy vyššie uvedené ) - 1,3 0,9-1,15- bežne označuje abnormálne vaskulárne tuhosť (napríklad u pacientov s diabetom). 0.9 ukazuje na prítomnosť stenózy (kritická ischémia je všeobecne <0,5). В случае. если невозможно сжать артерии голени вследствие их жесткости пальце-плечевой индекс (ППИ): принцип измерения аналогичен ИКП, измерения систолического давления выполняется на большом пальце ноги- давление, измеренное на большом пальце ноги, в норме, ниже на 10 мм рт. ст. от давления на уровне лодыжек- 0,7 - низкие значения указывают на возможную ишемию нижней конечности."> normálne IPP.

2. Skúška Marching na bežiacom páse: v prípade diagnostických pochybností, najmä na extrémne hodnoty ICP, ako aj k objektivizáciu vzdialenosti vzhľadu krívanie, ICP sa meria pred výkonom a v nadmorskej výške nagruzki-, ak je príčinou bolesti, čo skúšobné doraz je ischémia tlak na úrovni členku po cvičení by mala byť oveľa nižšia ako pred vložením (často <50 мм рт. ст.).

3. Zobrazovacie metódy: US tepny - základný počiatočný spôsob diagnostiky pre výber pacientov, pre invazívnu liečbu, a pre sledovanie výsledkov chirurgickej liečby (protéz a priechodnosti anastomóz) a endovaskulárnych intervencií. Angio-CT a Angio-MRI možno hodnotiť celý cievny systém a rad zmien v stene, rovnako ako vybrať vhodné invazívne pre pacienta protseduru- nevzťahuje na skríning.

Artériografia sa vykonáva v prípade pochybností diagnostických alebo liečenie.

diagnostické kritériá

na objektívnych a subjektívnych príznakov, rovnako ako hodnota PCI báze (prípadne prevedením pohonu testu). 1,40 použiť alternatívne metódy (napr., PPI alebo prietok Dopplerovho mapovanie). "> Ak nemožno vykonať kompresiu tepien na úrovni členkov alebo ICP> 1.40 použiť alternatívne metódy (napr inhibítorov protónovej pumpy alebo mapovanie toku Doppler). Kritická ischémia končatín je diagnostikovaná u pacienta s chronickou ischémiu, keď sa vyskytne bolesť v pokoji, nekróza alebo vred ( III / IV stupeň Fontaine klasifikácie).

diferenciálnej diagnostika

1. Príčiny chronickej ischémie končatín, ateroskleróza, okrem: thromboangiitis obliterans, aortálna koarktácia, Takayasuovu ochorenie, mechanické poranenia pohybuje tepnu, radiačné poškodenie tepien (najmä bedrové tepny po rádioterapii nádorov brucha alebo panvy), periférne embóliu (embolizácii materiál môže byť odvodený z srdce [fibrilácia predsiení, nedostatok mitrálnej chlopne] alebo proximálnej časti arteriálnej [napr, z aneuryzmy aorty.] - spravidla je akútna ischémia), "zrazenina-nai zdnik "kompresia podkolennej tepny podkolenná jamka cýst štruktúr (bakerova cysta), Popliteal tepny aneuryzma (so sekundárnym periférne embólia), vláknité dysplázia vnútorného iliaca, pseudoxanthoma elasticum, ďalšie stehennej tepny (a. Ishiadica), bedrové syndróm cyklistov.

2. Diferenciálna diagnostika občasné krívanie: ischias, hip artrózy, ochorenia žíl (bolesť v pokoji, horšie večer a často zmizne s malým zaťažením svalov).

Liečba chronickej ischémia dolných končatín

1. Liečba stanovená individuálne, v závislosti od závažnosti ochorenia, na celkovom stave a veku pacienta, jeho úroveň aktivity (vrátane odborné) a vzťahujúcich sa chorôb.

2. Možnosti liečby patrí:

• 1) sekundárnej prevencie kardiovaskulárnych chorôb;
• 2) úprava zvyšuje vzdialenosť až do výskytu občasné krívanie - nefarmakologické, farmakologické a invazívne techniky.

nefarmakologické liečby

1. Zmeny životného štýlu, ktorý je potrebné, je veľmi dôležité, aby prestali fajčiť pre sekundárnu prevenciu kardiovaskulárnych zabolevanij.

2. Pravidelný tréning chôdze: zvýšiť vzdialenosť výskyt občasné krívanie- Pochod miera by mala zodpovedať možnostiam pacienta (nemôže spôsobiť bolesť) - možno odporučiť pacientovi, napríklad, 3 km chôdza alebo jazda na bicykli 10 km Daily-buff zmizne po ukončení cvičenia, takže je potrebné neustále vykonávať ..

farmakologická liečba

1. Aby sa zabránilo kardiovaskulárnych incidentov každého pacienta by mal trvať dlho, protidoštičkové lieky - kyselina acetylsalicylová 75-150 mg / deň, a v prípade kontraindikácie - klopidogrelu 75 mg / deň (tabuľka 2.5-7 prípravky.) Alebo 250 mg tiklopidín 2 deň, rovnako ako statíny, čo môže ďalej predĺžiť vzdialenosť až do krívanie.

2. Účinky liečiv na predĺženie vzdialenosti až do krívania zanedbateľný (napr., Cilostazol (u) a naftidrofuryl [Duzofarm, Enelbin]) alebo menej pravdepodobnú (L-karnitínu, pentoxifylín). Používanie buflomedil obmedzené vzhľadom k tomu, vedľajšie účinky a neisté výhody.

3. V kritickom dolných končatín ischémie u pacientov, ktorí nemôžu držať invazívne revaskularizáciu alebo ktorého invazívnej liečbu je neúčinný, možno použiť stabilný prostacyklínu analóg - Iloprost (Ilomedin) alebo prostaglandín E1 - alfadeks alprostadil (Alprostanu, VAP Vazaprostan 20) 40 - 60 mcg / deň / in.

invazívne liečbu

1. Indikácie: kritická ischémia končatín (IRS a IV stupeň klasifikácie Fontaine), zmeny v proximálnych segmentoch tepien AI rozsah Fontaine klasifikácie, v krátkej vzdialenosti pred výskytom krívanie (ISS stupeň Fontaine klasifikácie), a, ak je vzdialenosť kým krívanie znemožňuje vykonávať povolanie alebo samoobsluhu a konzervatívna liečba bola neúčinná.

2. Spôsoby liečby: Perkutánna endovaskulárnej procedúry (s alebo bez implantácie stentu), chirurgická liečba (implantácia bypassu, aspoň - endarterektomie).

3. Po operácii: kovové stentu po implantácii pod rozkroku odporúča duálny antiagregačný terapia (clopidogrel + ACK) po dobu 1 mesiaca. V prípade zvýšeného rizika trombózy shuntu (napr., Preložený trombotické epizódy, polycythemia) ukazuje predĺžený antikoagulačnej terapie antagonistov vitamínu K (AVC) (warfarín alebo acenokumarol). Klinické sledovanie a US - 1, 3 a 6 mesiacov. Po operácii v budúcnosti - každých 6 mesiacov.