Zdvih - typy, diagnózu, liečbu a prevenciu

urážka - náhly fokálnej cerebrálnej poruchy alebo generalizované funkcie, ktoré trvá 24 hodín a určuje výlučne vaskulárnych príčin spojených so prietok krvi mozgom. V prípade, že ložiskové neurologické príznaky pretrvávajú <24 ч - транзиторная ишемическая атака (ТИА)- если проходят в течение 3 нед. - Обратный cievna mozgová príhoda, ak vydržia dlhšie - dokončený (celkom) mŕtvica. Klasifikácia mŕtvice založená na patologickom a dôvody:

1), ischemická mŕtvica (80%) - často v dôsledku oklúzie obmedzený tepny dodávky krvi spôsobuje mozgovú mozga- - aterosklerotických zmien vo veľkých prívodných mozgových tepien (carotis a stavcov), alebo vo veľkých a stredných mozgových zmien arteriyah- v malých mozgových tepien (t. n lakunární zdvih je najčastejšie v dôsledku vysokého krvného tlaku a degeneratívnych zmien v malých perforačných tepien) -. kardiogénny embólia, ktorá sa vyvinula v dôsledku fibrilácie predsiení (najčastejšie), foramen otve Stia, defekty ventil (vrátane umelých ventily v ľavej strany srdca), porúch kontraktility myokardu, vrátane aneuryzma ľavej zheludochka- endokardit- systémovej vaskulitídy.

2) hemoragickej mŕtvice (15%);

• a) intracerebrálne krvácanie - intracerebrálne krvácanie v dôsledku prasknutia nádoby, v 2/3 prípadov spojených s hypertenziou podporuje mikroanevrizm- zriedka - amyloidní angiopatia (obvykle u starších ľudí);
• b) subarachnoidálne krvácanie (5%), - často v dôsledku prasknutia aneuryzmy vaku alebo iné cievne malformácie;

3) žilovej zdvih (<1%) - вследствие trombóza mozgových ciev alebo žilovej dutiny pevnej obolochki- často spojené s oblasťami ischémia v oboch hemisférach mozgu, spôsobené pasívne hyperémia, a ktoré sa rýchlo objavia hemoragické zmeny.

rizikové faktory: vysoký krvný tlak, fajčenie tabaku, fibrilácia predsiení, cukrovka, vysoký cholesterol, fyzická nečinnosť, nadmernou konzumáciou alkoholu.

Klinický obraz a typy prúdenia

1. Symptómy - závislé na lokalizáciu ischemickej krbu:

1) lakunární zdvih - sa vyskytuje v malom bazéne prekrvenie dierovacieho tepny, často - v podkôrnych jadier, vnútorné kapsulu, thalame a mozgového kmeňa mozga- obvykle vedie k izolovanú parézou alebo citlivosť poruchy u 2 z 3 miest (tvár, hornej alebo dolnej končatín);

2) mŕtvica, pokrýva celú prednú bazén prietok krvi mozgom - tj bazény prednej a strednej cerebrálnej arteriy- často vedie k významnému hemiparéza alebo hemiplégia alebo gemigipesteziya u 2 z 3 miest (tváre, ruky alebo nohy), afázia a hemianopsia;

3) mŕtvica, zahŕňa prednú časť panvy mozgovej cirkulácie - je motor alebo senzorické poruchy v 1 alebo 2 z 3 vyššie popísaných častí, alebo len afázia;

4) cievna mozgová príhoda v zadnej (vertebrobazilární) kaluži prekrvenie mozgu - je symptómom mozočku lézií, kufor alebo nosičovotylovom laloku mozgu.

Žilovej ťahy sú veľmi rôznorodé klinické prejavy, a rozsah poškodenia nie je pokryté arteriálneho krvného zásobovania môže nastať ohniskovej neurologické symptómy alebo parciálnych záchvatov, príznaky zvýšeného vnútrolebečného tlaku, poruchou vedomia, okohybných porúch (paréza III a IV kraniálnych nervov) so súčasným exoftalmom, bolesť za očné buľvy a očných opuchov.

2. Typický zdvih: neurologické ochorenie počas prvých hodín alebo dní môže zhoršiť alebo zlepšiť spontánne. V 5-10% pacientov s ischemickou cievnej mozgovej príhody v ranom štádiu ochorenia je druhá mŕtvica (po stabilizácii neurologického stavu, nové neurologické príznaky iných alebo rovnaký ako prvý mŕtvica, dodávky krvi do bazéna). Riziko recidívy cievnej mozgovej príhody skoro po TIA je veľmi vysoká. V 50% prípadov ischemickej cievnej mozgovej príhody (najmä tromboembolické) rozvíjať sekundárne hemoragickú transformáciu rôznou intenzitou, ktorá je detekovaná pomocou CT, v úplnej väčšine - asymptomatickej prírody. Hemoragickej mŕtvice je zvyčajne charakterizovaný rýchlym nárastom neurologických simptomatiki- recidív sú menej časté.

diagnóza mŕtvica

algoritmus

1. stráviť subjektívne (nastaviť čas nástupu symptómov - je dôležité stanoviť indikácia trombolytickej terapie) a fyzikálne vyšetrenie.

2. Vyhodnotiť základné životné funkcie: dýchanie, krvný tlak, funkcia (vrátane EKG), srdce a hodnoty SaO2 (pomocou pulzného oxymetra).

3. Kompletné krvné vzorky pre výskum: CBC, protrombínového času a APTT PIM hladiny elektrolytu a glukóza v sére, ESR a CRP, biochemické ukazovatele pečene a obličiek funkcie, markery poškodenia myokardu, Gasometri arteriálnej krvi (podozrenie hypoxémia alebo acidobázická rovnováha).

4. Vykoná sa podrobné neurologické vyšetrenie: jadro má hodnotu identifikujúce príznaky udávajúci ohnisková (v prípade, subarachnoidálne krvácanie [NSS] - difúzna) poškodenie mozgu s náhly nástup a pravdepodobných cievne etiológiou. V prípade ACS objavujú meningeálne príznaky.

5. Čo najskôr vykonať hlavu CT, a pri zvláštnych indikáciách - MRI, budú tieto štúdie rozlišovať ischemickú a hemoragickú mŕtvicu, ktorá je základom pre ďalšie lecheniya- tiež vám umožní rýchlo identifikovať NAO, v ktorom budete potrebovať okamžitú nekarotickými protézami alebo chirurgický zákrok. Ultrazvuk tiež ukazuje hlavné tepny na krku, a u niektorých pacientov - echokardiografia.

6. Ak je výsledok kontroly hlavy CT nejednoznačné alebo zmien, ktoré boli identifikované, a existuje podozrenie, CAA, aby diagnostický lumbálnej punkcii, ale nie skôr ako 12 hodín po nástupe príznakov (niekoľko hodín po nástupe krvácania v mozgovomiechovom moku môže detekovať hemoglobínové produkty metabolizmu [bilirubín] a kvapalina po centrifugáciu sa stáva ksantohromny, ktorý umožňuje, aby sa odlíšil od krvácanie, čo je artefakt vďaka punktsii- bezprostrednej centrifugačných skúmaviek s kvapalinami Dôrazne požadované). Nerobia lumbálnej punkcii bez výnimky, zvýšený vnútrolebečný tlak s CT hlavy.

diferenciálnej diagnostika

Po prvé, ochorenie, ktoré môže spôsobiť ohniskovej neurologické symptómy alebo všeobecné porúch centrálneho nervového systému: hypoglykémia, hyperglykémia, brain-rastový Ostatné zmeny, vedúce ku kompresii mozgových štruktúr alebo posunutie (napr., Subdurálny hematóm, absces mozgu), migréna, epileptické záchvaty, zvlášť prechodné hemiplégia alebo hemiparéza po takomto útoku (Toddův syndróm), hyponatrémia, hypertenzia alebo pečeňové encefalopatie.

zdvih starostlivosť

Zdvih - stav ohrozenia života, a preto vyžaduje rýchlu diagnózu a okamžité uplatnenie vhodnú liečbu. Pacient s podozrením na cievnej mozgovej príhody, je potrebné na to, ako sa dostať do nemocnice, je lepšie len preto, aby mŕtvica jednotky čo najskôr.

spoločný postup

Je potrebné zabezpečiť základné funkcie života. Môže vyžadovať podporu ventilácie a liečbu srdcovej funkcie.

Kontroly krvného tlaku. V skorej fáze zdvihu krvným tlakom často stúpa, a počas niekoľkých dní, zvyčajne spontánne zníži. Nadmerné zníženie krvného tlaku môže viesť k zníženiu prietoku krvi mozgom, ktorý ohrozuje expanziu nisteje ischémie a zhoršenie neurologického stavu. Vyhnúť náhlemu poklesu krvného tlaku.

1) pokyny pre užívanie antihypertenzív:

• a) v ischemickej cievnej mozgovej príhody - systolický krvný tlak> 220 mm Hg. Art. alebo diastolický krvný tlak> 120 mm Hg. Art. (> 185/110 mmHg, ak pacient je plánovaných na trombolytickú liečbu ..);
• b) v hemoragickej mŕtvice> 180/110 mmHg. Článok.
• c) v prípade, okrem vysokého krvného tlaku, je akútny koronárny syndróm, disekcia aorty, srdcovej nedostatočnosti, akútne zlyhanie obličiek, k výraznému zníženiu zrážania krvi v dôsledku použitia antikoagulantov;

2) výber lekarstv- s perorálne lieky môžu byť aplikované 6,25-12,5 mg kaptopril (rýchly postup nachalo- krátky). Nezabudnite, že pacienti s mŕtvicou sú citlivejšie na antihypertenzíva. Nepriraďujte nifedipínu.

Hypotenzia pozorovaná u zdvihu, môže byť vzhľadom k zriedkavé dehydratácia, zlyhanie srdca, krvácanie (zvyčajne z gastrointestinálneho traktu) alebo farmakoterapie. Môže zvýšiť mozgovú ischémiu. U nás infúzne roztoky použijú norepinefrínu 0,1-2 mg / h sa dobutamín 5-50 mg / h podľa potreby.

3. Nastavte možné porušenie rovnováhy vody elektrolytu.

4. Ovládajte glykémiu. Pre mozgu škodlivé pre hyper- a hypoglykémie. Keď hyperglykémia medzná sacharidy diete- prípade, že platí glykémie 10 mmol / l inzulínu. V prípade hypoglykémie v / vstup 10 - 20% roztok glukózy, lepšie cez katéter, zavedený do dutej žily (podanie 5% roztoku glukózy môže spôsobiť edém mozgu).

5. Zníženie teploty tela, ak presahuje 37,5 C. Horúčka často sa vyskytuje v prvých 48 hodín a zhoršuje prognózu. Použitie paracetamolu a vonkajšieho chladenia techniky.

6. Kontrolný močenie: 20% pacientov má retenciu moču v močovom mechúre. katetrizácii močového mechúra (bežne používané!) môžu byť zobrazené na monitorovanie diurézy, rovnako ako močové zadržania.

7. V prípade, že akt poruchami prehĺtania (spočiatku 50% pacientov zmizne po niekoľkých dňoch), zadať podávanie žalúdočnou sondou.

8. Naneste prevenciu hlbokej žilovej trombózy a pľúcna embólia, aspiračná pneumónia, ďalších infekcií a preležaniny.

9. Reakcia na zvýšený vnútrolebečný tlak alebo kŕče komplikácií.

Špecifická liečba ischemickej cievnej mozgovej príhody

1. kyselina acetylsalicylová (ACK) okamžite použiť (u pacientov liečených alteplázy, až po 24 hodinách) po vypnutí, CT, intrakraniálna krovotecheniya- prvý 150-300 mg / deň, potom 75 až 150 mg / deň. Nenechajte priradiť iné protidoštičkové lieky.

2. trombolytickú terapiou: tPA (altepláza) 0,9 mg / kg telesnej hmotnosti (10% dávky / bolus počas 1-2 minút pokoja / v infúznej / w po dobu 1 hodiny).

1) tPA môže použiť až 4,5 hodín od nástupu príznakov ischemickej cievnej mozgovej príhody, čo je príčinou klinicky významné neurologické deficity (napr., Reči, motorické funkcie, kognitívne funkcie, pohyby buľvy, zobrazenie alebo ignorovať syndróm [okrem izolovaných citlivosť poruchy alebo ataxia]) - pred podaním tPA vykonať laboratórne testy a CT vylúčiť hemoragickú mŕtvicu alebo ischemickej mŕtvice rozsiahly požiar. U pacientov s úplnou regresii symptomatológie (TIA) nevykazuje trombolytickej terapie však čiastočné regresie symptómov nie absolútnou kontraindikáciou pre podávanie tPA, pretože symptómy môžu byť zvlnená v počiatočnej fáze zdvihu. Menšina pacientov zvážiť použitie rtPA až 6 hodín mŕtvice. Majte na pamäti, že účinnosť trombolytickej terapie klesá s časom od začiatku ochorenia pred zavedením liekov.

2) Kontraindikácie :. Úraz hlavy alebo mŕtvica, prevádzanej v priebehu posledných 3 mesiacov, príznaky, ktoré svedčia subarachnoidálneho krvácania, arteriálnej punkcie v mieste, kde je nemožné aplikovať kompresiu v posledných 7 dní intrakraniálne krvácanie v histórii vysokého krvného tlaku (krvný tlak systolický .... 185 mm Hg alebo diastolický krvný tlak 110 mm Hg), je odolný proti antihypertenzívne lecheniya- keď objektívne vyšetrenie - pokračovanie symptómy krovotecheniya- akútne poruchy zrážanlivosti (vrátane počtu trom botsitov 100000 / l, heparín v priebehu posledných 48 hodín, čo je dôvod pre predĺženie APTT HMB, prebiehajúcej liečbe antikoagulačnej PIM 1,7 alebo protrombínový čas 15 s), koncentrácie glukózy v krvi 50 mg / ml (2,7 mmol / l) rozsiahle ischemická mŕtvica pri teplote miestnosti (gipodensivne ohnisko> 1/3 mozgovej hemisféry). Relatívna kontraindikácie: menšia alebo rýchlo ustupuje (spontánne) príznaky mŕtvice, epileptického záchvatu v dobe zdvihu príznakov prejavu, veľký chirurgický výkon alebo významné trauma v posledných 14 dňoch, gastrointestinálne krvácanie alebo krvácanie z močových ciest počas posledných 21 dní, infarkt myokardu počas posledných 3 mesiacov.

3) komplikácie: krvácanie (priemer 5%), zvyčajne malé a asymptomatické.

3. nefrakcionovaný heparín

1) Ischemická mŕtvica - použitie terapeutickej dávky (vo väčšine imobilizovaných pacientov To si vyžaduje heparín V profylaktických dávkach) môže byť odôvodnená len pre špeciálne prípady: cardioembolic zdvihu s vysokým rizikom znova embolii- zväzku tepnu alebo plánovaný chirurgický zákrok výrazne tepna stenóza.

2) Žilová zdvih - začiatok priradiť heparín (UFH alebo LMWH) pre terapeutické dozah- ďalej pokračovať v liečbe AVC (warfarín alebo acenokumarol) po dobu 3-6 mesiacov. [PIM 2,0-3,0]).

3) Kontraindikácie rozsiahle ischemické mŕtvice (napr.,> 50% poškodenie perfúzie umývadlo stredné cerebrálna artérie), nekontrolovanú hypertenziu, koronárne poruchy mikrocirkulácie značné zdvihu, ktorý sa vyvíjal v bakteriálnej endokarditídy ..

chirurgická liečba

Keď SAC je nutné vylúčiť prasknutie nádoby: použitie endovaskulárne embolizáciu zavedením do aneuryzma vaku alebo špirály aneuryzma orezanie. U pacientov s ľahkým krvácania postup musí byť vykonaná čo najrýchlejšie (do 3 dní) - u pacientov vo vážnom klinickom stave v dôsledku rozsiahleho krvácania, to môže byť preukázané, že oneskorenie operáciu.

Chirurgické evakuácia krvácanie zameranie sa neodporúča v prípade intracerebrálneho krvácania.

rehabilitácia

To má zásadný význam pre obnovu stratených funkcií. Musíte zahrnúť pacienta do komplexného programu na základe existujúcich neurologických deficitov, ktoré patria To zahŕňa každodenné fyzioterapiu a rehabilitáciu porúch reči.

KOMPLIKÁCIE

Zvýšený vnútrolebečný tlak, opuch mozgu: edém sa vyvíja v priebehu 24-48 hodín a zvyčajne dosahuje svoje maximum po 3-5 dňoch. Zvýšenie edému - častou príčinou zosilnenie neurologického deficitu (20% pacientov) - môže viesť k hernie mozgových štruktúr a smrti. liečba:

• 1) zdvihnite hlavu lôžka v uhle 20-30 °;
• 2) sa zabránilo expozícii škodlivým podnety - vrátane včas a účinne liečiť bolesť (správna poloha pacienta v posteli, ochrana ramenného pletenca);
• 3) zabrániť hypoxémia, udržujú normálnu telesnú teplotu;
• 4) môže byť použitý pre dočasné hyperventilácia (za predpokladu, vyhovujúce mozgovej perfúzie) - zníženie PaCO2 5-10 mm Hg. Art. môže znížiť intrakraniálny tlak o 25-30%;
• 5) farmakologická liečba (nie je preukázaná účinnosť) platí len v prípade príznaky masívneho mozgového edému - manitol 0,25-0,5 g / kg telesnej hmotnosti / v počas 20 minút (je možné opakovať každých 6 hodín), alebo barbituráty . krátkodobým účinkom, napr, tiopental (spôsobuje rýchly, ale krátkodobý účinok na dekompresnej operáciu môže dočasne znížiť intrakraniálny tlak, je potrebné starostlivo sledovať krvný tlak, s ohľadom na riziko hypotenzia);
• 6) chirurgická liečba - v prípade zlyhania konzervatívnej terapie a riziko hernie (široký zdvihu celá pologule - dekompresnej kraniotómie, cerebrálnej mŕtvice - vytvorenie dekompresnej skrat katétra komoru).

2. kŕč mozgových ciev: vyvíja najčastejšie v 4-14 dní po SAH (dokonca 70% pacientov), ​​môže viesť k ischemickej cievnej mozgovej príhody (lokalizácia kŕčov ciev a vydutín môžu byť odlišné). Preventívna liečba: dosiahnuť normovolemia, pri normálnej indexy okysličenie krvi vnútri normy- nimodipínu (Vazokor, nimodipín, Nemotan, Nimotop) 60 mg P / O každé 4 hodiny (spustenie rýchlejšie, nie neskôr ako 4 dni po krvácaní, použiť pre o 3 týždne.).

3. epileptické záchvatyZvyčajne je čiastočná alebo čiastočné so sekundárnou generalizáciou (zriedka, status epilepticus), 5% pacientov, väčšinou - prvý deň po mozgovej príhode sa môže opakovať. Pre symptomatická (ne profylaktické) používať Diazepam 10-20 mg / v fenytoín alebo 20 mg / kg telesnej hmotnosti / objem infúzie.

4. Hlboká žilová trombóza a pľúcna embólia.

5. Infekcie:

.. 1), močových ciest (v médiu, 25% pacientov počas 2 mesiacov po mozgovej príhode) - prevencia: adekvátne hydratácia a aby nedochádzalo k zbytočnému katetrizáciu močového mechúra;

2) dýchací systém (v médiu, v 20% pacientov počas jedného mesiaca po mŕtvici). -. Aspiračná pneumónia prevencia užívania, skoré mobilizácia pacienta dychových cvičení. Antibiotiká preventívne, neplatí.

6. inkontinencia moču a stolička: dávať pozor na priťažujúce faktory (napr diuretík).

7. preležaniny: Po prvé, prevencia.

8. kŕčovitosť a bolestivé kŕče: Riziko výskytu závisí na kvalite starostlivosti bolnym- viesť k obmedzeniu pohybu bolesti a prolezhney- aplikovať fyzioterapia, lieky, ktoré znižujú svalové napätie a botulotoxín.

9. Glenohumerální bolesť: je potrebné chrániť ramenný pás sa používa fyzioterapia, symptomatickej analgetiká (zabránilo lokálnej injekciu HA, v prípade, že zápalový stav je neprítomné). Nejaká forma - môže dôjsť k subluxácia spodného ramena a poškodené mäkké tkaney- rameno musí byť neustále podpertym- informovať pacienta (a opatrovateľov), ako by sa mal dostať z postele tak nezaťažovať ramenného pletenca, ako by malo zachovať ochrnutú ruku. Spastic formulár - pohyb pásu je často veľmi ogranicheny- k zníženiu spasticity a obnoviť normálny rozsah pohybu, budete potrebovať špeciálne postupy (nevymenovať cvičenie pomocou blokov, visí nad hlavou).

10. Pád povinné prevencia.

11. chradnutia: adekvátne výživy, indikácia pre bežné užívanie potravinových doplnkov nemajú.

12. Depresia (u 30% pacientov v rôznych časových intervaloch po mozgovej príhode) môže byť indikácie na použitie antidepresív.

13. Emočné poruchy: abnormálne plač, emočné labilnost- spontánne v priebehu času sú niekedy nevyhnutné, psychoterapia alebo farmakologická liečba (vyhnúť sedatíva, pretože ovplyvniť kognitívne funkcie a môže dôjsť k pádom).

mŕtvice prevencia

1. Eliminácia rizikových faktorov: účinná liečba hypertenzie (antihypertenzívna liečba by mala začať v priebehu niekoľkých - dní po nástupe mŕtvice, priradenie ACEI [napr perindopril alebo ramipril.] Diuretiká a [napr, indapamid.] Je uvedený u všetkých pacientov [V médiu 7.] po cievnej mozgovej príhode, napriek štartu BP), diabetes mellitus, zvýšenou hladinou cholesterolu (statíny) - odmietnutie zo kureniya- pravidelnú fyzickú aktivitu.

2. Antitrombotická terapia: ([. Napr ľavej komory výdute] vrátane fibrilácie predsiení, foramen ovale patens, prolaps mitrálnej chlopne, umelé ventil v ľavej časti srdca, srdcový kontraktility) v prípade kardiogénneho embólie rizika je znázornený trvalý antitrombotická terapia orálny antikoagulačný, začať v priebehu niekoľkých dní od začiatku mŕtvice a po vylúčení, CT, rozsiahly opuch a transformácie sekundárne hemoragickej. V prípade, že pacient po ischemickej cievnej mozgovej príhody alebo TIA nemá žiadne riziko kardiogénneho tromboembólie a neberie antikoagulanciá z iných dôvodov - priradiť protidoštičkové lieky P / O: ASA 75-300 mg / deň, alebo 25 mg ASA / deň + dipyridamol s predĺženým uvoľňovaním 200 mg 2 deň, alebo (v prípade intolerancie ASA) deriváty thienopyridinu (1 klopidogrelu 75 mg za deň alebo 250 mg tiklopidín 2 za deň). V prípade non-kardiogénneho zdvihu etiológie AVC nie je znázornené, okrem významných aterosklerotických lézií v aorte, karotídy zväzok (UFH ďalej AVC za 6-12 mesiacov.) A vretenovité výdute bazilárnej tepny.

3. Invazívne liečba karotickej stenózy.