Akútne srdcové zlyhanie (AHF) - liečba, diagnostika a klinický obraz

AHF sa môže vyvinúť de novo, teda osobu, ktorá nemá v anamnéze srdcovej dysfunkcie, alebo akútne dekompenzácia chronického srdcového zlyhania.
Príčiny AHF:
1), ktoré vedú k rýchlemu vzostupu príznakov: akútna koronárne syndrómy (infarkt myokardu alebo nestabilná angina pectoris, čo vedie k ischémii dysfunkcie a podstatná časť myokardu, mechanické komplikácie čerstvého infarktu myokardu, srdcovej komory myokardu doprava), hypertenzná kríza, srdcové arytmie a vedenie, pľúcna embólia, tamponáda srdca, aortálnej rozrábky, kardiomyopatia tehotenstvo, komplikácie chirurgického zákroku, napätie pneumotorax;

2), ktoré vedú k pomalšiemu rastu príznakov: infekcie (vrátane myokarditída a infekčné endokarditídu), feochromocytóm, hyperhydratácia, syndróm vysoké srdcového výdaja (závažné infekcie, najmä sepsa, thyrotoxic kríza, anémia, arteriovenózna fistuly, ochorenie zvyčajne Pedzheta- , OCH sa vyvíja v dôsledku existujúcej poškodenie srdca), akútne CHF.

Častou príčinou, a to najmä u starších ľudí - ischemická choroba srdca. U mladších jedincov dominuje: dilatačná kardiomyopatia, srdcová arytmia, vrodené a získané srdcové chyby, myokarditída.

Klinický obraz a typy prúdenia

1. Subjektívne a objektívne príznaky:

1) znížený srdcový výdaj (periférne hypoperfúzie) - únava, slabosť, zmätenosť, sonlivost- bledá, vlhká pokožka, a niekedy - akrozianoz, nitkovitý pulz, hypotenzia, oligúria;

2) spätný hromadenie:

• a) v krvnom obehu (zlyhanie pravej komory) - periférny edém (opuch kosti voľné alebo sakrálnej plocha- nemusia mať čas sa objaví), na predĺženie krčných žíl a pohmatom v nadbrušku bolestivé (v dôsledku zvýšenia pečene), niekedy - transudate v seróznych dutín (pleurálny , peritoneálnej, perikardu);
• b) v pľúcnom obehu (zlyhanie ľavej komory pľúcny edém) - dýchavičnosť, tachypnoe a dýchavičnosť v sede, šelesty na pľúcnych poliach;

3) k základnému ochorenie, srdcové zlyhanie viedli.

ako "mokré" (stagnácie) alebo "suché" (bez - na prítomnosť príznakov periférnych hypoperfúzie pacient je charakterizovaný ako "studený" (s hypoperfúzie), alebo "teplé" (bez hypoperfúzie), a na základe príznakov preťaženia dopravy v pľúcnom obehu základe stagnácie).

2. Klinické formy AHF (podľa štandardu ESC, 2008):

• 1), exacerbácia alebo dekompenzácia chronického srdcového zlyhania - príznaky preťaženia veľkých a malých kruhoch krvného obehu;
• 2) pľúcny edém;
• 3) CHF s vysokým krvným tlakom - subjektívne a objektívne príznaky srdcového zlyhania sú sprevádzané vysoký krvný tlak a, spravidla, zachovalé systolickej funkcie ľavej komory, známky zvýšeného sympatického tonusu, s tachykardiou a kŕč krv sosudov- pacienta môže byť schopný normovolemie alebo len nepatrný hydratácie, často existujú objektívne príznaky pľúcneho edému bez príznakov stagnácie v krvnom obehu;
• 4), kardiogénny šok - tkanivo hypoperfúzie vzhľadom GOS typický systolický krvný tlak <90 мм рт. ст. 30 мм рт.">alebo zníženie stredného arteriálneho tlaku> 30 mm Hg. Art, Anúria alebo oligúria, často - srdcový rytmus rušivé prejavy orgánové hypoperfúzie a pľúcny edém rýchlo sa rozvíjajúce.
• 5) izolované komory OCH pravý - syndrómu malé ejekčnej bez pľúcny edém, zvýšená krčnej žilovej tlak, s alebo bez hepatomegália;
• 6) OCH ACS.

Diagnostika akútneho srdcového zlyhania

Na základe subjektívnych aj objektívnych príznakov a výsledkov ďalších štúdií.

podporné štúdie

1. ECG je zvyčajne pozorovať zmeny spôsobené základným ochorením srdca, najčastejšie - známky ischémie myokardu, arytmia a vedenie.
2. RG hrudník: hlavné symptómy ochorenia môže detekovať preťaženie v pľúcnom obehu, tekutinu v pleurálnej dutine, a zväčšené srdcových komôr.
3. Echokardiografia: detekovať funkčné abnormality (systolický alebo diastolická dysfunkcia, dysfunkcia ventilu), alebo anatomické zmeny srdca (napr, mechanické komplikácie infarktu myokardu).
4. Laboratórne testy: základné - kompletná krvný obraz, krvný hladiny močoviny kreatinínu, draslíka a sodíka, glukózy, srdcovej troponíny, aktivity pečeňových enzýmov, Gasometri arteriálnej krvi (u pacientov s miernou dýchavičnosťou môžu byť nahradené pulzný oxymetria, okrem šoku s veľmi malým srdca výstup a periférny vazospazmus). Stanovenie natriuretických peptidov (BNP / NT-proBNP) je užitočný pre diferenciálnu diagnostiku srdca (zvýšenie koncentrácie), a spôsobuje pozasertsevih odyshki- si uvedomiť, že u pacientov s náhlou progresívnou pľúcny edém alebo ťažkých mitrálnej parametre nedostatočnosť peptidov na vstupe môže byť stále v normálnom rozmedzí.
5. endomyokardiálne biopsia

Liečba akútneho srdcového zlyhania

Všeobecné zásady

1. Ciele akútnej liečbe: Kontrola subjektívnych symptómov, zvlášť dýchavičnosť, a stabilizácie stavu hemodynamickom.
2. patogenetický liečba: platia v každom prípade.
3. starostlivé sledovanie: dýchacie frekvenciu tlak srdcovej frekvencie, EKG a krvi. Štúdia pravidelne vystupujú (napríklad každých 5-10 minút) a v nestabilných pacientov - neustále až do doby stabilizácie a popoludní dávkach stavu pacienta. Pokiaľ nie je žiadny závažný vazospazmus a významná tachykardia - meranie krvného tlaku pomocou neinvazívneho automatického zariadenia je spoľahlivá. Ak je DOS vyžaduje sledovanie a rýchlosť segmentu ST, a to najmä ak je spôsobená kortikosteroidmi alebo arytmie. U pacientov, ktorí dostávali kyslík, pravidelne monitoruje hodnoty SaO2 pomocou tepovej frekvencie a lepšiu (napr každú hodinu.) - dôsledne.

Niekedy budete potrebovať invazívne monitorovanie hemodynamického, a to najmä v situácii stagnácie spolužitia a hypoperfúzie a zlú odpovedí na farmakologickej liečby, pretože pomáha pri výbere správneho lecheniya- to možno vykonať pomocou:

• 1) Swan-Ganz katéter sa zavádza do pľúcnej tepny - pre meranie tlaku v hornej dutej žily, pravej predsiene, pravej komory a pľúcnej arteriálnej tlak v zaklinení v pľúcnych kapilárach a stanovenie srdcového výdaja, a zmiešané žilovej nasýtenia krvi kyslíkom;
• 2) katéter vložený do centrálnej žily - merať centrálny venózny tlak (CVP) a sýtosť v žilovej krvi hemoglobínu kyslíkom (SvO2) v hornej dutej žily alebo pravej sieni;
• 3) katéter vložený do periférnych artérií (zvyčajne radiálne) pre kontinuálne meranie arteriálneho tlaku.

4. Opatrenia, v závislosti na klinickej forme GOS

1) alebo zhoršenie CHF dekompenzácia + kľučkové diuretiká vazodilatanciá (u pacientov so zníženou funkciou obličiek alebo tak dlhými prijímacích diuretiká, zvážiť možnosť použitia veľkej dávky diuretík) - inotropné liečivá s hypotenziou a orgánové hypoperfúzie;

2) pľúcny edém;

3) GOS s tlakovými vazodilatátory vysokým krvi (pozor, monitoring) - diuretiká v malých dávkach u pacientov s nadmernej hydratácii alebo pľúcny edém;

4), kardiogénny šok;

5) izolované pravej komory predpätie OCH obchod priamo zheludochka- vyhnúť, ak je to možné aplikácie vazodilatanciá (opioidy, dusičnany, ACE inhibítory, ARA) a môže byť efektívny diuretikov- opatrný infúzne roztoky (s dôkladnou kontrolou hemodynamických parametrov), niekedy - dopamínu v nízkej dávke;

6) GOS, ktorá sa vyvinula v ACS určiť príčinu OCH vykonať ehokardiografiyu- ak STEMI alebo NSTEMI koronárnej angiografia a revaskularizácia protsedura- v prípade čerstvého infarktu myokardu mechanické núdzové chirurgické komplikácie.

farmakologická liečba

1. vazodilatanciá: ukazované hlavne bez gipotenzii- podávať pacientom sa systolický krvný tlak u pacientov s príznakmi hypoperfúzie a preťaženia <110 мм рт. ст. Уменьшают систолическое артериальное давление, давление наполнения левого и правого желудочков, а также периферическое сосудистое сопротивление- уменьшают одышку. Обязательный мониторинг артериального давления. Особенно осторожно назначайте пациентам со значительным митральным или аортальным стенозом.

1) Nitroglycerín / v (nitroglycerín) - prvý 10-20 g / min, ak je to nutné, aby sa zvýšila 5-10 ug / mn každé 3-5 min do maximálneho hemodynamicky tolerovanej dávke (200 ug / min) - poprípade N / asi 400 alebo spreje každý 5-10 min ug 24 až 48 hodina podávanie vo vysokých dávkach tolerancie sa vytvára, a preto občas použiť. V prípade, že sa znižuje systolický krvný tlak <90 мм рт. ст. уменьшите дозу, а если в дальнейшем снижается - прекратите инфузию.

2) Nitroprusid sodný / v (Niprusid) - prvý 0,3 ug / kg / min do max. 5 ug / kg / min, odporúča u pacientov s ťažkou AHF s hypertenziou a GOS vyplývajúce mitrálnej nedostatočnosť. Nepoužívajte DOS, rozvoj ACS, vzhľadom na riziko efektné obkradyvaniya- dlhodobú liečbu, a to najmä u pacientov s ťažkým poškodením obličiek alebo pečene sa môže vyvinúť príznaky toxického pôsobenia jeho metabolitov - tiotsianida a kyanid (bolesti brucha, zmätenosť, kŕče) ,

2. Diuretiká: ukazuje, väčšinou u pacientov s AHF s príznakmi preťaženia tekutinami - stagnácia v pľúcnom obehu alebo periférny edém. Pri vysokých dávkach môže vyvolať prechodné zhoršenie funkcie obličiek. Algoritmus liečby diuretík u pacientov s ASS, drogy. Použitie diuretiká: diuréza ovládanie (môžu byť uvedené Montážne močový katéter) a zodpovedajú s klinickú dávku odpovedi obmedziť príjem sodíka sledovať sérové ​​koncentrácie kreatinínu, sodíka a draslíka každé 1-2 dni, v závislosti na diurézy, úprave stratu draslíka a horčíka ,

3. inotropy: ukazuje, všeobecne v DOS s obvodovou hypoperfúzie a hypotenzia (systolický krvný tlak <85 мм рт. Ст.)- проводите мониторинг ЭКГ учитывая высокую вероятность появления тахикардии, ишемии сердечной мышцы и нарушений ритма.

4. vazopresormi: priradenie, keď sú udržiavané pretrvávajúce hypotenzia a hypoperfúzie aj napriek správnej hydratácie.

5. Ďalšie lieky

• 1) V antiarytmík len liečivo, ktoré je účinné vo väčšine prípadov, supraventrikulárnych a ventrikulárnych arytmií, a nemá žiadny negatívny inotropný účinok - je amiodarón;
• 2) U pacientov užívajúcich dlhé-blokátory pre CHF, hospitalizovaných v dôsledku zvyšujúcej sa srdcovým zlyhaním všeobecne nepotrebujú zrušiť blokovanie, pokiaľ nie je potreba užívať drogy s pozitívnym inotropným účinkom. Pri bradykardia alebo zníženie systolického krvného tlaku <100 мм рт. ст. уменьшите дозу -блокатора. Если -блокатор отменен примените его снова после стабилизации гемодинамического состояния пациента;
• 3) U pacientov užívajúcich dlhodobo ACEI / ARA, pokiaľ to nie je nevyhnutné, nie zrušiť tieto lieky (zrušiť, napr., Pacienti v šoku), ale nezačnú ich uplatňovanie v akútnej fáze srdcového zlyhania. Ak dostupných dôkazov, a pri absencii kontraindikácií, pred začatím vybíjania nemocničnej liečby ACEI / ARA;
• 4) Priradenie tromboprofylaxie heparín alebo iné antikoagulanciá;
• 5) Počas obdobia stabilizácie bez kontraindikácie u pacientov, po vyhodnotení funkcie obličiek a koncentrácia draslíka pridaním na liečenie antagonistom aldosterónu;
• 6) Pacienti s hyponatrémia, ktorá je rezistentná na liečbu, a môže mať tolvaptanom.

adjuvantná liečba

1. ventilačné pomoci: zvážiť použitie (predovšetkým neinvazívna, ak je to nutné - invazívne) ak je aj napriek poskytnutie dýchacích ciest a kyslíka, hodnoty SaO2 zachovaná <90%).

2. zariadenie podporujúce funkciu srdca: aplikované v DOS (okrem stavov so zvýšenou srdcový výdaj), rezistentné na liečenie, pokiaľ je to možné obnoviť účinnú funkciu srdcového svalu, alebo potrebu udržať doby cirkulácie v krvi transplantácii srdca alebo iného rušenia, ktoré možno obnoviť srdcovej funkcie.

chirurgická liečba

indikácie:

• 1) rozsiahla (postihujúce veľké množstvo krvných ciev), ischemickej choroby srdca, čo spôsobuje vážne ischémia;
• 2) akútne mechanické komplikácie infarktu myokardu;
• 3) akútnej mitrálnej alebo aortálnej regurgitácia spôsobené traumou alebo endokarditída alebo disekcia aorty (týka aortálna chlopňa);
• 4) niektoré z komplikácií PCI.

Osobitná situácia

1. umelý trombóza ventil: často vedie k smrti. Ak máte podozrenie, že táto komplikácia okamžite vykonať echokardiografia.

1) Trombóza umelej srdcovej chlopne alebo na pravej strane vysoké chirurgické riziko priradiť fibrinolytickú liečbu: alteplázy (bolus / 10 mg nasleduje infúzia 90 mg počas 90 minút) alebo streptokinázou (250-500 tisíc IU po dobu 20 minút a potom sa infúziou. 1 -1500000 IU po dobu 10 hodín, potom sa použije UFH);

2) Trombóza ventilu ľavej strany srdca prednosť sa dáva náhrade chlopne.

2. Akútne zlyhanie obličiek, sa vzťahujú k výsledkom GOS v metabolickej acidózy a elektrolytov, ktoré môžu vyvolať arytmie, a znižujú účinnosť čistenia zhorší prognózu. 190 umol / l [2,5 mg / dl]. Stredné až ťažkým poškodením obličiek (koncentrácia kreatinínu v sére> 190 umol / l [2,5 mg / dl]), spojená s najhorším odpovede na diuretiká. Keď nadmernému prívodu tekutín, ktorý pretrváva napriek vhodnej farmakologickej liečby, zvážte možnosť použitia konštantného veno-venóznej hemofiltrácie.

3. bronchospazmus: v prípade pacienta s OCH pridelí salbutamol (Ventolinum Nebula) 0,5 ml roztoku 0,5% (2,5 mg) v 2,5 ml 0,9% roztoku chloridu sodného po dobu 20 minút nasledujúce nebulizatsii- dávke každú hodinu počas prvých niekoľkých hodín neskôr - podľa potreby.